表现昏迷、颈强直和痫性发作并非确诊指针

　　                                                                                                                                                         王红霞  译

        背景

　　脑卒中应该定义为卒中样综合征，就像我们看待急性冠脉综合征一样。临床表现可反映脑的功能受损，但是未必能反映出病因。缺血性卒中是最常见的卒中类型，约占所有卒中的65%∼85%，世界各地有所不同。缺血性脑卒中通过全身及血管内溶栓是可治疗的，或通过抗血栓形成药物（如ASA）治疗可进行预防。相反，对于超急性起病的脑出血和蛛网膜下腔出血这两种最主要的出血性卒中，上述治疗是不恰当的。因此在急诊，评估患者是缺血性或出血性卒中是十分关键的。最可靠的方式是脑部成像，常用CT或MR。除极少数例外，CT和MR都是医院的固定医疗设备资源。上述成像方法在世界上大多数主要城市中广泛应用。

　　时间对于脑卒中的治疗十分关键。早诊断可使得治疗更及时、结局更好。尽管其他非侵入性的成像方法（如经颅超声、阻抗谱测量法等）很方便，而作为实地诊断工具，如果临床预判规则能提供足够的诊断确定性来证明急性期治疗决策合理，这将会非常有用。

　　方法

　　作者对关于急性起病的卒中的临床诊断的一些文章进行荟萃分析。这些文章满足(a)入选的患者临床诊断为卒中样综合征[S1]，(b)通过CT、MR或尸体解剖确定卒中类型， (c)只包含脑出血和其他形式的颅内出血（如蛛网膜下腔出血，而硬膜下出血和硬膜外出血除外），(d)包含足够的信息，可计算灵敏度、特异度和似然率。这些文章只包含英语的论文，通过与作者接触，本文作者获得了一些相关的未出版的数据。主要的评价结果是缺血性脑卒中或脑出血的最终诊断。

　　结果

　　纳入109篇文章，其中19篇达到标准，共包含6438名患者。脑出血的总患病率为24%，范围从西欧和美国的15%到亚洲和非洲的34%。一些因素有助于脑出血的最终诊断，包括年龄≤60岁、男性、颈强直、呕吐、舒张压>110mmHg、头痛、意识丧失和脑脊液黄变阳性（如果已做脑脊液检查）。而有助于缺血性脑卒中最终诊断的因素有：颈部血管杂音，短暂性脑缺血发作病史，周围动脉病病史，房颤病史和脑脊液黄变阴性（若已做脑脊液检查）。Sirirai评分已提供了临床上有用的工具，它增加了脑出血的或然率（LR 5.7; 95% CI 4.4 to 7.4），降低了缺血性脑卒中的或然率（LR 0.29; 95% CI 0.23 to 0.37）。然而，这个评分仍远未完美，约五分之一的患者不能确诊。